慢性腎臓病

症状と治療法について解説

・特に足や顔にむくみが現れる
・腎臓が水分を十分に排出できなくなるため

・泡立ちの多い尿（蛋白尿の可能性）
・尿の色の変化（茶色や赤色：血尿の可能性）
・排尿回数や量の変化（頻尿や夜間尿）

老廃物が排出されなくなり、だるさを感じることがある

体内の水分貯留が多くなり少し動いただけでも息切れする

老廃物の蓄積により集中力の低下などの不調を感じることがある

赤血球を作るホルモンが減ってしまうので、立ちくらみや貧血が起こりやすくなる

骨とミネラルのバランスがくずれ骨折しやすくなったり、電解質異常が起きることがある

高血圧によって、腎臓の血管に動脈硬化を引き起こし、血流が悪くなることで、糸球体が次第に硬化していき、腎機能が低下します。

高血圧性腎硬化症は末期になるまで症状が乏しいのが特徴です。日本では透析導入になる原因として最近増加しています。 高血圧性腎硬化症は腎機能低下とともに心筋梗塞や心不全などの心血管疾患の発症も増えることが分かっており、 心血管疾患を発症させないためにも高血圧性腎硬化症の早期の発見は重要です。

糖尿病関連腎臓病は慢性腎臓病のなかで重要かつ最大の原因の疾患です。 糖尿病関連腎臓病を悪化させないために、原因疾患の糖尿病の血糖コントロールを適切に行うことが重要です。 そのためには投薬治療に加えてライフスタイル（食事療法、運動療法、禁煙指導）の管理も重要です。

当院では食事指導の管理として管理栄養士も在籍しておりますので、バランスのよい食事管理を提案することができます。

尿検査には試験紙法または尿沈渣があり、血尿・蛋白尿・尿糖・比重、ｐHなど様々な異常を発見できます。それぞれの項目もちろん重要ですが、慢性腎臓病の早期発見に重要なのは血尿・蛋白尿です。さらにその中でも重要視されるのは蛋白尿です。その理由は二つあります。一つ目は血尿は腎臓以外の異常（尿管や膀胱など）でも起こりうること、二つ目は蛋白尿そのものが腎臓の組織に障害を与えて、腎臓の働きを低下させることがわかってきたからです。

腎臓の評価をするうえでクレアチニンがとても大切です。クレアチニンは毎日筋肉で作られる老廃物です。腎機能が正常な場合には、すべてが尿中に排泄されて体の中にたまることはありませんが、腎臓の働きが低下すると、尿に十分排泄できなくなって、体の中に徐々にたまります。正常値は性別、年齢で多少の変動はしますが、概ね1.0mg/dl以下です。

腎臓の形態的異常を超音波検査で確認します。慢性腎臓病になると腎臓は薄くなります。また先天性の異常があったり、家族のなかで腎障害がある方は遺伝性の腎疾患を発症していることがあり、超音波検査で確認することがとても重要です

塩分を多く摂ると喉が渇き、水分を多く取ることで体がむくみ、血圧が上がります。高血圧になると腎臓のろ過機能が低下し、老廃物や水分を排出しにくくなり、さらに血圧が上がる悪循環に陥ります。減塩を意識することで、この悪循環を防ぐことができるため、減塩はとても大切です。

腎臓のろ過機能が低下すると蛋白尿が出て、腎臓の働きをさらに悪化させます。そのため、慢性腎臓病の進行を防ぐには、蛋白尿を減らすことが重要です。

対策として、たんぱく質の摂取制限や、蛋白尿を減らす効果のある降圧剤を使い、血圧を130/80mmHg未満に保ちます。ただし、たんぱく質の摂取量は年齢や病期によって異なるため、医師や管理栄養士に相談することが大切です。

カリウムは血圧や酸塩基バランスを調整する重要な電解質です。摂取したカリウムの90％は腎臓から排出されますが、腎機能が低下すると排出が滞り、血中濃度が上昇します。これが「高カリウム血症」となり、重症化すると致命的な不整脈を引き起こすことがあります。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）（RAS阻害薬）

慢性腎臓病によって蛋白尿が陽性の方は第一選択薬になります。血圧を下げて腎臓を保護する作用があります。
RAS阻害薬（ACE阻害薬、ARB）はすべてのCKDステージで投薬できますが、CKDステージG4・G5・高齢者の場合には投薬開始時に腎機能の悪化や高カリウム血症が起こる可能性もあるので、少量から開始します。

慢性腎臓病に糖尿病が合併している場合は、腎機能低下の予防や心血管疾患の発生を抑えることが示されているSGLT2阻害薬（エンパグリフロジンR、ダパグリフロジンR、カナグリフロジンR）が第一選択薬になります。蛋白尿（アルブミン尿）が多い方ほど有効性が高いことが分かっています。

RAS阻害薬が投与されても、アルブミン尿が改善しない場合、血清カリウム値が正常の場合、非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を投与します（ケレンディアR、ミネブロR）。

ケレンディアRは2型糖尿病合併慢性腎臓病、ミネブロRは高血圧症に投与

血液は、腎臓から分泌されるホルモン（エリスロポエチン）の刺激で骨髄内の細胞が作ります。しかし、慢性腎臓病が進行するとホルモン分泌が低下し、血液が十分に作られず貧血（腎性貧血）になります。貧血が進むと倦怠感や心臓への負担が増し、腎機能の低下や心不全の悪化を招くこともあります。

腎性貧血の治療には、エリスロポエチンを補う注射薬（ESA製剤）や、産生を促す内服薬（HIF-PH阻害薬）を使用します。注射薬は1～2週間に1回投与し、安定すれば4週間に1回も可能です。内服薬は通常1日1回服用します。

CKD診療ガイド2024では、血中ヘモグロビン濃度を10～13g/dlに保つことが推奨されています。